รายละเอียดผลิตภัณฑ์

เงื่อนไขการรับประกัน (โดยสังเขป) ตามสัญญาประกันสุขภาพและอุบัติเหตุนวกิจส่วนบุคคล :

สำหรับ : ลูกค้ากรมธรรม์ฯ รายบุคคล
ค่ารักษาพยาบาลที่เกิดจากการเจ็บป่วย จะไม่ได้รับความคุ้มครองภายใน 30 วันแรก นับจากวันที่กรมธรรม์ฯ เริ่มความคุ้มครอง
1. ระยะเวลาคุ้มครอง 1 ปี เวลาเริ่มคุ้มครอง 00.01 น. และสิ้นสุดเวลา 24.00 น.
2. เบี้ยประกันข้างต้นรวมอากรแสตมป์แล้ว
3. ผู้ขอเอาประกันต้องมีสัญชาติไทย และมีถิ่นพำนักในประเทศไทยเท่านั้น และมีอายุแรกเข้า 11 - 55 ปี บริบูรณ์ (คำนวณจาก วัน เดือน ปี เกิด) และสามารถต่ออายุกรมธรรม์ฯ ได้ถึงอายุ 75 ปี บริบูรณ์
4. ผู้ขอเอาประกันที่มีอายุต่ำกว่า 20 ปี ต้องมีผู้ปกครองเซ็นต์ชื่อกำกับด้วยทุกครั้งในใบแถลงสุขภาพ รวมถึงการเซ็นต์ชื่อในใบยอมรับโรคกรณีที่มีข้อยกเว้น
5. อาณาเขตความคุ้มครอง
5.1 ค่ารักษาพยาบาล ภายในอาณาเขตประเทศไทย
5.2 ประกันอุบัติเหตุ : กรณีเสียชีวิต ทุพพลภาพถาวร อาณาเขตทั่วโลก
หรือสูญเสียอวัยวะ จากอุบัติเหตุ (อ.บ.2) เท่านั้น
6. ระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง (Waiting Period)
บริษัทจะไม่จ่ายผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันนี้ สำหรับ
6.1 การป่วยใด ๆ ที่เกิดขึ้นในระยะเวลา 30 วัน นับแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันนี้เป็นครั้งแรก หรือวันที่บริษัทอนุมัติให้เพิ่มผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันนี้ แล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นภายหลัง
   6.2 การป่วยดังต่อไปนี้ที่เกิดขึ้นในระยะเวลา 120 วัน นับแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัยนี้เป็นครั้งแรก หรือวันที่บริษัทอนุมัติให้เพิ่มผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันภัยนี้ แล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นภายหลัง

- เนื้องอก ถุงน้ำ หรือมะเร็งทุกชนิด       - การตัดทอนซิล หรืออดีนอยด์
- ริดสีดวงทวาร - นิ่วทุกชนิด
- ไส้เลื่อนทุกชนิด - เส้นเลือดขอดที่ขา
- ต้อเนื้อ หรือต้อกระจก - เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
7. การตรวจวินิจฉัยหาสาเหตุการเจ็บป่วย เพื่อรับการรักษาพยาบาล เช่น MRI, EKG, CT Scans เป็นต้น จะได้รับความคุ้มครองภายใต้ผลประโยชน์ค่ารักษาพยาบาลทั่วไป กรณีผู้ป่วยในหรือค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยนอก แล้วแต่กรณีตามความคุ้มครองที่ได้ซื้อไว้
8. ค่ารักษากรณีการพักรักษาเป็นผู้ป่วยครั้งใดครั้งหนึ่ง ซึ่งรวมถึงค่าใช้จ่ายต่อเนื่องมาจากสภาวะและอาการแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้อง หรือต่อเนื่องกัน ผู้เอาประกันสามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลโรคเดิมได้แต่ต้องเว้นระยะเวลาจากการรักษาในครั้งก่อน 90 วัน
9. ให้สิทธิพิเศษในการใช้ TPA Mobile Care
10. ผู้เอาประกันจะต้องกรอกใบคำขอเอาประกันภัยให้ครบถ้วนสมบูรณ์ เพื่อให้บริษัทพิจารณาการประกัน และเมื่อผ่านการพิจารณาแล้วจะต้องชำระเบี้ยประกันภัยก่อนวันเริ่มคุ้มครอง และก่อนการออกกรมธรรม์ประกันภัย โดยวันเริ่มคุ้มครอง คือ วันที่บริษัทพิจารณาอนุมัติ
11. การประกันภัยตามกรมธรรม์นี้ไม่คุ้มครองโรคหรืออาการเรื้อรังที่เป็นมาก่อนวันรับประกัน
12. เงื่อนไขความคุ้มครอง และข้อยกเว้นเป็นไปตามกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพและอุบัติเหตุส่วนบุคคล
13. ผู้ขอเอาประกันภัยสามารถซื้อกรมธรรม์ประกันสุขภาพทุกแผนจากบริษัทฯ ได้มากกว่าหนึ่งกรมธรรม์ฯ แต่ผลประโยชน์รวมสูงสุดไม่เกินวงเงิน 2 ล้านบาท
14. แผนประกัน ๕ ยอด เป็นชื่อทางการตลาดของการประกันภัยสุขภาพและอุบัติเหตุนวกิจส่วนบุคคล
15. บริษัทฯ อาจมีการเปลี่ยนแปลงแก้ไขเงื่อนไขความคุ้มครองและค่าเบี้ยประกันภัยให้เหมาะสมกับระดับความเสี่ยงภัยและช่วงอายุของผู้เอาประกันภัย
16. การปรับเบี้ยประกันภัย ณ วันครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย ในกรณีดังต่อไปนี้
     16.1 อายุ และชั้นอาชีพของแต่ละบุคคล
     16.2 ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่สูงขึ้น หรือจากประสบการณ์การจ่ายค่าสินไหมทดแทนโดยรวมของพอร์ตโฟลิโอ  (Portfolio) กรมธรรม์ประกันภัยนี้ โดยบริษัทจะแจ้งให้ผู้เอาประกันภัยทราบล่วงหน้า เป็นลายลักษณ์อักษรทางไปรษณีย์ลงทะเบียน หรือวิธีการอื่นที่ผู้เอาประกันภัยให้ความยินยอม ไม่น้อยกว่า 30 วัน ทั้งนี้ เบี้ยประกันภัยที่มีการปรับจะอยู่ในอัตราที่ได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียนไว้แล้ว

     16.3 ปีต่ออายุกรมธรรม์ บริษัทขอสงวนสิทธิ์ในการเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขข้อตกลงความคุ้มครองโดยอาจเพิ่มเงื่อนไขให้ผู้เอาประกันภัยมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment)

17. บริษัทฯ ขอสงวนสิทธิ์ในการเปลี่ยนแปลงเงื่อนไข หรือยกเลิกแผนประกัน ๕ ยอด โดยไม่ต้องแจ้งให้ทราบล่วงหน้า
18. หนังสือเสนอราคาฉบับนี้มีผลบังคับภายในวันที่ 31 ธันวาคม 2567

อาชีพที่ไม่รับประกัน :
แพทย์, พยาบาล, บุคลากรทางการแพทย์, พนักงานรักษาความปลอดภัย, พนักงานเช็ดกระจกในที่สูง, พนักงานบนเรือหรือแท่นขุดเจาะกลางทะเล, กรรมกร, พนักงานในเหมืองแร่, พนักงานบนอากาศยาน, นักสืบ, คอลัมนิสต์
นักข่าว, ปฏิบัติงานภาคสนาม, นักกฎหมาย, ผู้ให้คำปรึกษาทางด้านกฎหมาย, นิติกร, อัยการ, ผู้พิพากษา, นักการเมืองระดับประเทศและระดับท้องถิ่น, แคคดี้, ผู้ต่อยย่อยหิน, กรรมกรเหมืองแร่, วิศวกรเหมืองแร่, นักกีฬาอาชีพ, ผู้ที่ทำงานนอกชายฝั่งทะเล

ข้อยกเว้นทั่วไป (โดยสังเขป) :
การประกันภัยนี้ไม่คุ้มครองค่าใช้จ่ายจากการรักษาพยาบาล หรือความเสียหายที่เกิดจากการบาดเจ็บหรือการป่วย (รวมทั้งภาวะแทรกซ้อน) อาการ หรือภาวะความผิดปกติที่เกิดจาก
1. การก่ออาชญากรรม หรือขณะที่ถูกจับกุม หรือหลบหนีการจับกุม
2. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้ได้รับความคุ้มครอง แข่งรถหรือแข่งเรือทุกชนิด แข่งม้า แข่งสกีทุกชนิดรวมถึงเจ๊ตสกีด้วย แข่งสเก็ต ชกมวย โดดร่ม (เว้นแต่การโดดร่มเพื่อรักษาชีวิต) ขณะกำลังขึ้นหรือกำลังลงหรือโดยสารอยู่ในบอลลูน หรือเครื่องร่อน เล่นบันจี้จั๊มพ์ ดำน้ำที่ต้องใช้ถังอากาศและเครื่องช่วยหายใจใต้น้ำ
3. สงคราม จลาจล และการก่อการร้าย
4. การแผ่รังสี หรือการแพร่กัมมันตภาพรังสีจากเชื้อเพลิงนิวเคลียร์ หรือจากกากนิวเคลียร์ใด ๆ
5. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นจากการกระทำของผู้ได้รับความคุ้มครองขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุราหรือยาเสพติด
ใช้บังคับเฉพาะหมวดความคุ้มครองการประกันภัยสุขภาพ :
1. การป่วยใด ๆ ที่เกิดขึ้นในระยะเวลา 30 วัน นับจากวันที่เริ่มความคุ้มครอง
2. ภาวะหรือโรคที่เกิดขึ้นในระยะเวลา 120 วัน นับจากวันที่เริ่มความคุ้มครอง ซึ่งได้แก่ เนื้องอก ถุงน้ำ หรือมะเร็งทุกชนิด (Cysts or Benign tumors), ริดสีดวงทวาร (Hemorrhoids), ไส้เลื่อนทุกชนิด (Hermias)
ต้อเนื้อ หรือต้อกระจก (Pterygium pinguecula and Cataract), การตัดทอนซิล หรืออดีนอยด์ (Tonsillectomy or Adenoidectomy), นิ่วทุกชนิด (Stones), เส้นเลือดขอดที่ขา (Varicose Veins) และเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (Endomertriosis)
3. สภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย สำหรับโรคเรื้อรัง การบาดเจ็บหรือการป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) หรือการบาดเจ็บ ที่ยังมิได้รักษาให้หายก่อนวันที่กรมธรรม์ประกันภัยนี้เริ่มมีผลบังคับเป็นครั้งแรกเว้นแต่
3.1 ผู้เอาประกันภัยได้แถลงให้บริษัททราบและบริษัทยินยอมรับความเสี่ยงภัย โดยไม่มีเงื่อนไขยกเว้นความคุ้มครองดังกล่าว
3.2 โรคเรื้อรัง การบาดเจ็บหรือการป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) นั้น ไม่ปรากฏอาการ ไม่ได้รับการตรวจรักษาหรือวินิจฉัยโดยแพทย์หรือไม่ได้พบหรือปรึกษาแพทย์
- ในช่วงระยะเวลา 3 ปี ตั้งแต่วันที่กรมธรรม์ประกันภัยนี้เริ่มมีผลบังคับเป็นครั้งแรก
- ในระยะเวลา 5 ปี ก่อนวันที่กรมธรรม์ประกันภัยนี้ เริ่มมีผลบังคับเป็นครั้งแรก
4. ภาวะที่เป็นผลจากความผิดปกติที่เกิดขึ้นแต่กำเนิด หรือระบบการสร้างอวัยวะของร่างกายไม่สมบูรณ์แต่กำเนิด หรือโรคทางพันธุกรรม หรือความผิดปกติในการพัฒนาการของร่างกาย เว้นแต่ กรมธรรม์ประกันภัยนี้มีผลคุ้มครองมาไม่น้อยกว่าหนึ่งปี (1 ปี) และปรากฏอาการหลังผู้เอาประกันภัยมีอายุครบ 16 ปีบริบูรณ์ (ไม่เกินสิบหกปีบริบูรณ์ (16 ปีบริบูรณ์)
5. การตรวจรักษาหรือการผ่าตัดเพื่อเสริมสวย หรือการแก้ไขปัญหาผิวพรรณ สิว ฝ้า กระ รังแค ผมร่วงหรือการควบคุมน้ำหนักตัว การผ่าตัดที่สามารถทดแทนด้วยการรักษาแนวทางอื่น เว้นแต่เป็นการตกแต่งบาดแผล
อันเนื่องมาจากอุบัติเหตุที่ได้รับความคุ้มครอง
6. การตั้งครรภ์ แท้งบุตร ทำแท้ง การคลอดบุตร โรคแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ การแก้ไขปัญหาการมีบุตรยาก (รวมถึงการสืบวิเคราะห์และการรักษา) การทำหมันหรือการคุมกำเนิด ยกเว้น มะเร็งครรภ์ไข่ปลาอุก (Choriocarcinoma)
7. โรคเอดส์ หรือกามโรคหรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
8. การตรวจรักษาหรือการป้องกัน การใช้ยา หรือสารต่างๆ เพื่อชะลอการเสื่อมของวัย หรือการใช้ฮอร์โมนทดแทนในวัยใกล้หมดหรือหมดระดู การเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ การรักษาความผิดปกติทางเพศและการแปลงเพศ
9. การเข้ารักษาตัวหรือการผ่าตัดในโรงพยาบาลที่มิได้มีการแนะนำโดยแพทย์
10.การตรวจรักษาความผิดปกติเกี่ยวกับสายตา การทำเลสิค ค่าใช้จ่ายสำหรับอุปกรณ์เพื่อช่วยในการมองเห็นหรือการรักษาความผิดปกติของการมองเห็น
11. ค่าใช้จ่ายเดี่ยวกับการทำฟัน เหงือก เว้นแต่กรณีอุบัติเหตุ ทั้งนี้ไม่รวมค่าฟันปลอม การครอบฟัน และการรักษารากฟันหรือใส่รากเทียม (เว้นแต่จะได้มีการขยายความคุ้มครอง)
12. การรักษาหรือการบำบัดการติดยาเสพติดให้โทษ บุหรี่ สุรา หรือสารออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท

13. การตรวจรักษาอาการ หรือ โรคที่เกี่ยวข้องกับภาวะทางจิตใจ

14. การตรวจรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างทดลอง การตรวจหรือการรักษาโรคหรืออาการหยุดหายใจขณะหลับ การตรวจหรือการรักษาความผิดปกติของการนอนหลับ การนอนกรน
15. การปลูกฝีหรือการฉีดวัคซีนป้องกันโรค ยกเว้นการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าภายหลังการถูกสัตว์ทำร้าย และวัคซีนป้องกันบาดทะยัก ภายหลังได้รับการบาดเจ็บ
16. การตรวจรักษาที่ไม่ใช่แผนปัจจุบัน รวมถึงแพทย์ทางเลือก เช่น การฝังเข็ม ชีวจิต
17. ค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการตรวจรักษาพยาบาลที่ผู้เอาประกันภัย ซึ่งเป็นแพทย์สั่งให้แก่ตัวเอง รวมทั้งค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการตรวจรักษาพยาบาลจากแพทย์ ผู้ซึ่งเป็น บิดา มารดา คู่สมรส หรือบุตรของผู้เอาประกันภัย
18. ค่ารักษาพยาบาลที่เกิดจากการพยายามฆ่าตัวตาย ทำร้ายร่างกายตนเอง รวมถึงอุบัติเหตุจากการที่ผู้เอาประกันภัย กิน ดื่ม หรือฉีดยาหรือสารมีพิษเข้าร่างกาย การใช้ยาเกินกว่าที่แพทย์สั่ง

ใช้บังคับเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองผลประโยชน์กรณีเป็นผู้ป่วยนอก เท่านั้น :
1. อุปกรณ์ต่าง ๆ เช่น แว่นตา เลนส์ เครื่องช่วยให้ได้ยิน รถเข็น เครื่องกระตุ้นหัวใจ เป็นต้น

ใช้บังคับเฉพาะหมวดความคุ้มครองการประกันอุบัติเหตุเท่านั้น :
การประกันภัยนี้ไม่คุ้มครองความสูญเสีย หรือความเสียหายใด ๆ อันเกิดจาก หรือสืบเนื่องจากสาเหตุดังต่อไปนี้
1. การฆ่าตัวตาย พยายามฆ่าตัวตาย หรือการทำร้ายร่างกายตนเอง
2. การได้รับเชื้อโรค ปรสิต เว้นแต่การติดเชื้อโรค หรือบาดทะยัก หรือโรคกลัวน้ำ ซึ่งเกิดจาก บาดแผลที่ได้รับมาจากอุบัติเหตุ
3. การรักษาทางเวชกรรมหรือศัลยกรรม เว้นแต่ที่จําเป็นจะต้องกระทําเนื่องจากได้รับบาดเจ็บซึ่งได้รับความคุ้มครองภายใต้กรมธรรม์ประกันภัยนี้ และได้กระทําภายในระยะเวลาที่กําหนดไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย
4. การแท้งลูก
5. การรักษาฟันหรือการรักษารากฟัน เว้นแต่การรักษาที่ได้เกิดขึ้นภายใน 7 วันนับจากวันเกิด อุบัติเหตุ
6. การเปลี่ยนหรือใส่ฟันปลอม การครอบฟัน ทันตกรรมประดิษฐ์
7. อาหารเป็นพิษ
8. การปวดหลัง
9. การระเบิดของกัมมันตภาพรังสี หรือส่วนประกอบของนิวเคลียร์ หรือวัตถุอันตรายอื่นใดที่อาจเกิดการระเบิดในกระบวนการนิวเคลียร์ได้

การประกันภัยนี้ไม่คุ้มครองความสูญเสีย หรือความเสียหายใด ๆ ที่เกิดขึ้นในเวลาต่อไปนี้ (เว้นแต่จะได้มีการขยายความคุ้มครอง)
10. ขณะที่ผู้เอาประกันภัยขับขี่หรือโดยสารรถจักรยานยนต์
11. ขณะที่ผู้เอาประกันภัยกําลังขึ้นหรือกําลังลง หรือโดยสารอยู่ในอากาศยานที่มิได้จดทะเบียน เพื่อบรรทุกผู้โดยสาร และมิได้ประกอบการโดยสายการบินพาณิชย์
12. ขณะที่ผู้เอาประกันภัยขับขี่หรือปฏิบัติหน้าที่เป็นพนักงานประจำอากาศยานใด ๆ
13. ขณะที่ผู้เอาประกันภัยเข้าร่วมทะเลาะวิวาทหรือมีส่วนยั่วยุให้เกิดการทะเลาะวิวาท
14. ขณะที่ผู้เอาประกันภัยปฏิบัติหน้าที่เป็น ทหาร ตํารวจ หรืออาสาสมัคร และเข้าปฏิบัติการ ในสงคราม หรือปราบปราม

สรุปสาระสำคัญ กรมธรรม์ประกันสุขภาพและอุบัติเหตุนวกิจส่วนบุคคล แบบกำหนดผลประโยชน์ต่อการพักรักษาเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง คลิก

หมายเหตุ :
1. โปรดศึกษารายละเอียดเงื่อนไข ข้อยกเว้นอื่น ๆ โดยรายละเอียดตามกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพและอุบัติเหตุส่วนบุคคล
2. ชื่อแผนประกัน ๕ ยอด เป็นชื่อแผนทางการตลาดของกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพและอุบัติเหตุนวกิจส่วนบุคคล
3. ผู้ซื้อควรทำความเข้าใจในรายละเอียด ความคุ้มครองและเงื่อนไขก่อนตัดสินใจทำประกันภัยทุกครั้ง